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lunes, 22 de abril de 2013

Espérame mundo, ¡vas demasiado rápido!

¿Has pensado alguna vez en cómo se experimenta el mundo después de tener daño cerebral? No te preocupes, ¡no es sencillo imaginárselo o adivinar cómo sería sin haberlo vivido en carne propia o a través de alguien cercano!. Sin embargo, cuentan quienes trabajan en rehabilitación neuropsicológica que una de las cosas que las personas que han sufrido daño cerebral -adquirido- sienten es que el mundo a su alrededor pasa demasiado rápido. Por eso, en 2009 Ieke Winkens, Caroline M. Van Heugten, Derick T. Wade y Luciano Fasotti publicaron un artículo de revisión acerca del entrenamiento en una estrategia para el manejo de la presión del tiempo en pacientes que experimentan -objetiva o subjetivamente o a quienes hay que "enseñarle" a identificarlo- lentificación mental, posterior a daño cerebral. Veamos.

Introducción
Comienzan Winkens et al. explicando que después de un evento cerebrovascular o de un traumatismo encefalocraneano [daño cerebral] puede observarse objetivamente una lentificación o puede haber un sentimiento interno de lentificación, con el que se percibe que las cosas pasan demasiado rápido, tanto, que se puede experimentar una incapacidad para mantenerse mentalmente "al día" con las demandas cognitivas que ponen los eventos externos. Tal sensación puede, a su vez, generar sentimientos de fatiga, estado de ánimo alterado, irritabilidad, etc.

Objetivo
Con este artículo, Winkens et al. se proponen presentar el entrenamiento en una estrategia para reducir los problemas asociados con (el sentimiento de) "lentitud" -o lentificación- mental. El entrenamiento en una estrategia no tiene el objetivo de restaurar un proceso o función neuropsicológica perdida, sino de mejorar el desempeño de pacientes dentro de sus posibilidades y así reducir sus quejas. Bajo esta perspectiva, a los pacientes se les enseñan estrategias compensatorias que los capacitan para maximizar las actividades y la participación y para funcionar más independientemente en la vida diaria, a pesar de la presencia duradera de un déficit cognitivo.

Entrenamiento "manejo de la presión del tiempo"
Fasotti y colaboradores desarrollaron y evaluaron el tan conocido entrenamiento "manejo de la presión del tiempo", el cual consiste en dos clases de estrategias cognitivas, a través de las cuales los sujetos aprenden a (a) "prevenir" o (b) "manejar" la presión del tiempo y, de esa manera, a compensar su lentitud mental y a trabajar con la tarea del momento.
El manejo de la presión del tiempo (MPT) puede aplicarse a cualquier problema causado por la lentificación mental. Este entrenamiento es generalmente dado en sesiones de una hora a la semana, con un total de 8-12 horas.

Justificación del entrenamiento en manejo de la presión del tiempo
Para cualquier tarea, la toma de decisiones puede ser ordenada jerárquicamente, según la cantidad presente de presión del tiempo:

--> Nivel estratégico: Las decisiones (y acciones subsecuentes) pueden ser tomadas con antelación.

--> Nivel táctico: Se refiere a la anticipación de los eventos y la adaptación del comportamiento antes de que se acumule la presión del tiempo. En este nivel, la presión del tiempo está presente pero generalmente todavía puede manejarse.

--> Nivel operativo: Se relaciona con las decisiones y acciones inmediatas que se requieren para prevenir la falla y los riesgos. En este nivel se siente mucha presión del tiempo.

La idea básica, explican Winkens et al., es que los niveles de decisión estratégica y táctica no son alterados por la lentificación mental y que uno puede reducir fuertemente la presión del tiempo en el nivel operativo a través del uso de la habilidad preservada para tomar decisiones estratégicas y tácticas. Por ejemplo, a través de reducir una tarea bajo presión del tiempo a sub-tareas y de identificar, consecuentemente, la cantidad de presión del tiempo en estas sub-tareas, uno puede detectar las decisiones y acciones que pueden prevenir (nivel estratégico) o manejar (nivel táctico) la presión del tiempo.

A los pacientes se les enseña a cambiar la mayor cantidad de acciones desde los niveles con alteración con alta presión del tiempo hacia los niveles preservados con poca o ninguna presión.

Entrenamiento en manejo de la presión del tiempo
Estadio 1: Identificación del problema
Winkens et al. explican que el primer paso vital, tanto para el terapeuta, como para el paciente, es hacerse consciente de que la lentificación mental es un problema tan crítico, que muchas actividades se ven afectadas de manera adversa por la incapacidad de reaccionar a eventos externos a una velocidad que es necesaria o que el paciente siente es la apropiada.

En primer lugar, los terapeutas necesitan hacerse conscientes de que la lentificación mental puede estar presente, aun si el paciente no se queja directamente de eso pero falla en las tareas o experimenta fatiga injustificada o perturbaciones emocionales. Una vez se sospecha el problema, se sigue con los tests neuropsicológicos. No obstante, también es esencial que el terapeuta evalúe la percepción que el paciente tiene de su propia lentificación, así como su desempeño en las situaciones de la vida diaria. Una manera simple de cuantificar tanto la velocidad como los errores en algunas tareas cotidianas -afectadas por la lentificación mental- es el "test de observación de lentificación mental", una observación semi-estructurada que involucra cuatro tareas: 1) seguir instrucciones en una ruta, 2) solicitar las citas de entrenamiento por teléfono, 3) clasificar dinero y 4) buscar números de teléfono.

Tratar de enseñarle a un paciente estrategias compensatorias puede ser frustrante cuando éste tiene conciencia insuficiente o nula de que hay un problema. Los resultados de los tests neuropsicológicos algunas veces pueden dar la primera clave de que tal "inconsciencia" está presente. Sin embargo, con mayor frecuencia, las discrepancias entre el desempeño actual y el desempeño esperado de un paciente, la falta de corrección espontánea del error y las reacciones de asombro a la retroalimentación dejan ver la falta de conciencia en el paciente.

Por el contrario, si el paciente parece ser consciente del problema, pero lo niega, podría necesitarse entonces psicoterapia de cualquier tipo. Una discusión de los resultados de los tests neuropsicológicos con el paciente, mostrándole que sus déficit están presentes, también podría ayudar.

Finalmente, el terapeuta debe tener presente que las metas establecidas durante el entrenamiento deben ser, idealmente, consistentes con los deseos del paciente. Por eso, las metas necesitan ser claras, específicas y realistas. En algunos pacientes debe utilizarse mucho tiempo en el estadio 1 antes de que se aumente la conciencia lo suficiente para proseguir con el estadio 2.

Estadio 2: Enseñar la estrategia
Winkens et al. aclaran que a los pacientes se les informa desde el comienzo que no se espera que la velocidad de procesamiento de información retorne a los niveles premórbidos [basales, antes de sufrir el daño cerebral], sino que ellos aprendan a usar una estrategia para enfrentar su lentificación.

Las estrategias apuntan a darle al paciente suficiente tiempo para tratar con la tarea del momento, de manera tal que pueda prevenirse o manejarse la presión del tiempo, permitiendo así un desempeño satisfactorio. La prioridad que se le enseña al paciente, para que tenga en mente, es: "Me permitiré darme suficiente tiempo a mí mismo (a) para realizar la tarea".

Pasos para el aprendizaje de la estrategia:
1. La primera preocupación del paciente debe ser analizar la tarea que tiene una presión del tiempo e identificar dónde podrían ayudar las estrategias de prevención o manejo.
2. Luego el paciente debe aprender a identificar qué decisiones puede tomar y qué acciones es capaz de realizar antes de efectivamente comenzar la actividad y hacer un plan para asumir las tareas preparatorias. Este plan puede contener cualquier decisión o acción que reduzca la presión del tiempo (p. ej., optimizar el entorno de la tarea, asegurarse de que no hay necesidad de hacer varias cosas al tiempo, etc.).
3. Al paciente también se le debe enseñar a hacer planes de emergencia para cualquier cosa inesperada que pueda surgir durante una actividad. Estos planes de emergencia deberían listar todas las acciones que podrían realizarse en caso de una presión de tiempo "abrumadora".
4. El paciente necesita aprender cómo monitorear el desempeño: ¿tuvo éxito el paciente al ejecutar la tarea? ¿Funcionaron los planes de emergencia? ¿Qué salió mal?

Una vez la estrategia general se ha enseñado, el paciente debe aprender y memorizar los cuatro pasos, usando inicialmente una tarjeta de memoria con las cuatro reglas del MPT en forma escrita. Sólo cuando el paciente ha memorizado los cuatro pasos es cuando debe comenzar la práctica efectiva, la cual puede empezar con tareas relativamente fáciles (como tener una conversación) y luego proceder con tareas más difíciles.

Durante la práctica de entrenamiento:
  • Es mejor que los pacientes se instruyan a sí mismos inicialmente en voz alta, guiándose a través de la estrategia que acabaron de aprender. Eso también le permite al terapeuta revisar que el paciente esté aplicando la estrategia apropiadamente, además de asistir al paciente, dándole claves o haciéndole preguntas.
  • Después de cada tarea, el terapeuta debe discutir el desempeño de la misma y analizar cuánto éxito o fracaso está vinculado al uso (o al no uso) de la estrategia.
  • Finalmente, el paciente debería aprender a relacionar la calidad de su desempeño con el uso de estrategias mientras realiza la tarea: Es importante persuadir al paciente de que el éxito está relacionado con el uso de estrategias y que el fracaso es probable cuando éstas no se usan.

Para que los pacientes alcancen un comportamiento compensatorio en un nivel de manejo (táctico), deben ser capaces de reconocer un problema con la presión del tiempo cuando éste sucede y, en consecuencia, iniciar la compensación. Algunos pacientes no tienen esta "conciencia emergente", por lo que los terapeutas deben enseñar a los pacientes cómo "pescar" claves (sutiles) que puedan ayudarles a darse cuenta de que están en una situación de presión del tiempo, en la cual se necesitan adaptaciones estratégicas.

Para los pacientes que parecen incapaces de aprender a reconocer las situaciones de presión del tiempo, el terapeuta podría escoger entrenar lo que se conoce como "compensación situacional" -comportamiento compensatorio que se dispara por un tipo específico de circunstancia-.

Por otro lado, agregan Winkens et al., si los pacientes adolecen de la capacidad de anticiparse, los terapeutas pueden limitarse a enseñar sólo estrategias de manejo. Puede ser más eficiente emplear el tiempo de entrenamiento disponible en enseñarles a tomar decisiones tácticas o de manejo, en vez de "gastar" el tiempo en enseñarles comportamiento estratégico o pasos preventivos que los pacientes jamás usarán.

Finalmente, Winkens et al. recomiendan tener presente en este estadio del entrenamiento que:
(a) Los terapeutas deberían ser conscientes de que la respuesta al tratamiento mejora cuando los pacientes están alerta.
(b) Para prevenir la sobre-estimulación, la práctica debería distribuirse en períodos cortos.
(c) No puede esperarse que todos los pacientes aprendan a usar estrategias compensatorias. Para los pacientes que no son capaces de usar estas estrategias, es sensato limitar el entrenamiento, por ejemplo, al entrenamiento procedimental o al apoyo ambiental.

Estadio 3: Generalización
La ocurrencia de la generalización en el entrenamiento en estrategias no debería darse por sentado, además de que la transferencia espontánea de habilidades es muy improbable. Un prerrequisito, entonces, para la transferencia, es que los pacientes sepan lo que ésta es y cómo funciona. Por ejemplo, deberían entrenarse una variedad de tareas y situaciones para desligar la conexión entre lo que es aprendido y la situación en la cual eso es aprendido.

Adicionalmente, sugieren Winkens et al., los pacientes necesitan experimentar o que se les diga que la estrategia de "manejo de la presión del tiempo" es una estrategia general que puede ser usada en muchas situaciones y tareas distintas, incluso aquellas que no son entrenadas. Esto requiere de una habilidad suficiente de razonamiento abstracto porque, de lo contrario, los pacientes entenderán sus problemas sólo en un nivel concreto.

Se necesita la práctica de muchas tareas -y cada vez más complejas- para mostrarle al paciente que la estrategia en realidad puede ser usada en esas diferentes tareas, que la estrategia es útil y que probablemente lo será también en otras situaciones no practicadas.

Finalmente, Winkens et al. recomiendan que los terapeutas le hagan énfasis al paciente en que todas las personas usan estas estrategias regularmente y que la estrategia de MPT es sólo una extensión de las estrategias que las personas sin daño cerebral usan en su vida diaria -tales como los diarios para apoyar el funcionamiento de la memoria-.

Referencia:
Winkens, I., Van Heugten, C.M., Wade, D.T., & Fasotti, L. (2009). Training patients in Time Pressure Management, a cognitive strategy for mental slowness. Clinical Rehabilitation, 23 (1). pp. 79-90.


Comentario
Bueno, esta fue la presentación del artículo de hoy. (¡Compartido con mucho cariño para las personas que han sufrido o que tienen un familiar con daño cerebral!). Como vimos, el mensaje principal de Winkens et al. es que el "manejo de la presión del tiempo" es una estrategia cognitiva de entrenamiento para prevenir, manejar o compensar la lentificación mental -o sensación de que todo a nuestro alrededor va demasiado rápido, que no lo podemos "alcanzar" mentalmente- que suelen experimentar las personas con daño cerebral adquirido, como un evento cerebrovascular o un traumatismo encefalocraneano [ver entrada sobre daño cerebral].

Partiendo del modelo de Fasotti et al., el cual tiene tres niveles según la presencia de presión temporal (estratégico: sin presión; táctico: poca presión; operativo: mucha presión), Winkens et al. explicaron paso a paso la realización de esta actividad de rehabilitación, desde la "identificación del problema", pasando por la "enseñanza de la estrategia", hasta la "generalización". Cabe mencionar, que aunque este modelo surge de las estrategias cotidianas que la gente sin daño cerebral utiliza en la toma de decisiones, es conveniente que sea aplicado por un profesional especializado en un contexto clínico (¡obviamente si una persona quiere y aprende a aplicarlo a su vida diaria, está bien también!).

Finalmente, nos queda por resaltar el énfasis que pusieron los autores sobre la toma de conciencia y el reconocimiento de la existencia del problema, tanto por parte del terapeuta como por parte del paciente mismo.


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